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《连云港市职工生育保险实施办法》政策解读

2015-12-25  来源:政策法规处
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第一章  

     一、为什么要制定《连云港市职工生育保险实施办法》?

  《连云港市职工生育保险实施办法》(以下简称《实施办法》)第一条明确,为了维护职工的合法权益,保障职工在生育和实施计划生育手术期间获得经济补偿和基本医疗服务,均衡用人单位生育费用负担,促进妇女就业,根据《江苏省职工生育保险规定 》(江苏省人民政府令第 94 号), 结合实际,制定本办法 。

  二、《实施办法》的适用范围是什么?

  《实施办法》第二条明确,本办法适用于本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户 (以下统称用人单位)及其职工(含个体工商户招用的雇工)。

   三、生育保险费应由谁来缴纳?

  《实施办法》第三条规定,用人单位按照属地原则依法参加生育保险,并按时足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

  四、生育保险的统筹层次是如何规定的?

  《实施办法》第四条规定,生育保险实行市级统筹。

  五、生育保险工作的管理职责是如何划分的?

  根据《实施办法》第五条、第六条规定,市、县人民政府人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的生育保险管理工作。市医疗保险管理处、市社会保险征缴中心等经办机构具体承办生育保险事务。

  市、县人民政府财政、卫生计生、税务、审计、价格等部门在各自职责范围内,协助做好生育保险有关工作。

  六、工会、妇联组织在生育保险事业中的责任是什么?

  《实施办法》第六条明确,工会、妇联依法维护职工的合法权益,参与生育保险重大事项研究,对用人单位执行本规定的情况实施监督。

第二章  生育保险基金

  七、生育保险资金筹集和使用的原则是什么?生育保险基金出现支付不足时如何补足?

  《实施办法》第七条规定,生育保险基金根据以支定收、收支平衡的原则筹集和使用。市、县生育保险基金实行分级负责,出现支付不足时,按照国家、省、市相关规定实行风险金调剂。支付仍不足时,各级政府给予补贴。

  八、生育保险基金由哪几个部分构成?

  《实施办法》第八条明确,生育保险基金由下列各项构成: 

  (一)用人单位缴纳的生育保险费;

  (二)生育保险基金的利息等增值收入;

  (三)按照规定收取的滞纳金;

  (四)政府补贴资金;

  (五)其他依法应当纳入生育保险基金的资金。

  九、用人单位如何缴纳生育保险费?

  《实施办法》第九条规定,用人单位按照本单位职工工资总额的0.5%缴纳生育保险费。

  十、生育保险费的缴费比例应如何确定?

  《实施办法》第九条规定,职工生育保险的缴费比例由市政府根据生育保险基金收支和累计结余情况及时调整,报省人民政府批准及国家有关部门备案后实施 。

  十一、生育保险费的列支渠道是如何规定的?

  《实施办法》第九条明确,用人单位缴纳的生育保险费按照财政和税务部门规定的渠道列支。

  十二、如何编制生育保险基金预算?

《实施办法》第十一条规定,生育保险基金实行市统一编制预算,统一组织实施。

   十三、生育保险基金财务管理的基本要求是什么?

  《实施办法》第十二条规定,生育保险基金单独建账,独立核算,执行国家统一的会计制度。

  生育保险基金纳入财政专户管理,按照国家规定的存款利率计息,专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用,不得用于平衡其他政府预算。

第三章 生育保险待遇

  十四、生育保险待遇包括哪些项目?

  《实施办法》第十三条规定,生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。

  生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

  十五、哪些人员可以享受生育保险待遇?享受哪些待遇?

《实施办法》第十四条规定,职工所在用人单位按时足额为其缴纳生育保险费的,自用人单位缴费次日起参保职工按照规定享受生育保险待遇,参保职工未就业配偶按照规定享受生育的医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

同时,《实施办法》第二十一条规定,参加生育保险的女职工失业后,在领取失业保险金期间生育的,医疗费用、一次性营养补助由生育保险基金按照规定支付。

  十六、用人单位连续缴费不足10个月的,生育保险待遇如何支付?

  《实施办法》第十四条规定,参保职工或者参保职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时, 用人单位为其连续缴费不足10个月的,参保职工生育医疗费用或者参保职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育保险基金支付;参保职工的生育津贴和一次性营养补助在用人单位连续缴费满 10个月后,由生育保险基金支付 。

  十七、用人单位未按规定参加生育保险,职工如何享受生育保险待遇?

《实施办法》第十五条规定,用人单位未按照规定办理社会保险登记或者未按时足额缴纳生育保险费,其职工的生育保险待遇和职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由用人单位按照所属统筹地区生育保险规定的待遇标准足额支付,其中,生育津贴的支付标准按照职工产假或者休假前工资的标准执行。

十八、生育的医疗费用包括哪些?

  《实施办法》第十六条明确,生育的医疗费用包括参加生育保险的职工在妊娠和分娩住院期间,因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产,所发生的符合生育保险规定的医疗费用。

  十九、计划生育的医疗费用包括哪些?

  《实施办法》第十七条明确,计划生育的医疗费用包括参加生育保险的职工实施放置或者取出宫内节育器、人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等,所发生的符合生育保险规定的医疗费用。

  二十、诊治生育引起的并发症、合并症的医疗费用如何支付?

  《实施办法》第十六条规定,参加生育保险的职工分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症符合生育保险规定的医疗费用,由生育保险基金支付;其他期间产生的上述费用,按照职工基本医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金支付。

  二十一、诊治计划生育手术引起的并发症的医疗费用如何支付?

  《实施办法》第十七条规定,参加生育保险的职工因实施计划生育手术引起的并发症的医疗费用,在手术和住院期间,由生育保险基金按照生育保险规定支付;手术或者出院之后产生的上述费用,按照职工基本医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金支付。

  二十二、生育津贴的性质是什么?

  《实施办法》第十八条明确,生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。

  二十三、生育津贴计发基数如何确定?

  《实施办法》第十八条规定,生育津贴按照职工产假或者休假天数计发,计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30

  二十四、生育津贴计发标准是如何规定的?

  《实施办法》第十八条规定,职工在产假或者休假期间按照以下标准享受生育津贴:

  (一)生育的,享受98天的生育津贴,其中难产的,增加15天的生育津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天的生育津贴;晚育的,增加30天的生育津贴;

  (二)妊娠不满2个月流产的,享受20天的生育津贴;妊娠满2个月不满3个月流产的,享受30天的生育津贴;妊娠满3个月不满7个月流产、引产的,享受42天的生育津贴;妊娠满7个月引产的,享受98天的生育津贴;

  (三)实行输卵管结扎手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管结扎手术的,享受7天的生育津贴;

  (四)实行输卵管复通手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管复通手术的,享受14天的生育津贴;

  (五)放置或者取出宫内节育器的,享受2天的生育津贴;

  (六)符合国家和省有关规定享受护理假的,享受10天的生育津贴。

  在本规定实施后,国家、省对产假和计划生育手术休假进行调整的,生育津贴按照调整后的规定执行。

   二十五、职工生育津贴低于或高于其产假或休假前工资标准的,如何处理?

  《实施办法》第十八条规定,职工产假或者休假期间,享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的,由用人单位予以补足;高于其产假或者休假前工资的标准的,用人单位不得截留。

   二十六、女职工什么情况下可以享受一次性营养补助?补助标准是什么?

  《实施办法》第十九条规定,职工生育或者妊娠满7个月引产的,发给一次性营养补助,标准为统筹地区上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。

  二十七、男职工未就业配偶生育的医疗费用待遇的支付标准是什么?

《实施办法》第二十条规定,职工未就业配偶按照职工参保地规定的生育的医疗费用标准的50%享受生育的医疗费用待遇。

  二十八、男职工未就业配偶已经参加基本医疗保险的,能否享受生育的医疗费用待遇?

  《实施办法》第二十条规定,职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的,应当按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇,生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

  二十九、生育保险基金能否支付参保职工未就业配偶计划生育的医疗费用?

  《实施办法》第二十条规定,职工未就业配偶按照人口和计划生育法律、法规规定,免费享受国家规定的基本项目的计划生育技术服务,生育保险基金不支付其计划生育的医疗费用待遇。

  三十、职工在异地发生的生育医疗费用如何结算?

  《实施办法》第二十二条规定,职工异地生育或者实施计划生育手术的医疗费用,按照职工参保地的生育保险待遇标准支付。

  三十一、哪些费用不纳入生育保险基金支付范围?

  《实施办法》第二十三条明确规定,下列费用不纳入生育保险基金支付范围:

  (一)违反人口和计划生育法律、法规规定,生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助;

  (二)不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用;

  (三)应当由基本医疗保险基金支付的费用;

  (四)应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用;

  (五)属于医疗事故等,应当由第三人负担的费用;

  (六)在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用;

  (七)新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用;

  (八)未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用(急诊、抢救的除外);

  (九)国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。

第四章 生育保险管理和监督

  三十二、如何统筹生育保险和医疗保险经办管理?

《实施办法》第二十四条规定,生育保险与医疗保险实行统一经办管理。

三十三、社会保险经办机构的费用如何保障?

  《实施办法》第二十四条明确,社会保险经办机构的人员经费、经办生育保险发生的基本运行和管理费用,由同级财政按照国家规定列入本级财政预算。

  三十四、如何确定生育保险医疗服务机构?

  《实施办法》第二十五条规定,生育保险医疗机构实行定点管理。人力资源和社会保障主管部门负责本统筹地区生育保险定点医疗机构资格认定工作。社会保险经办机构按照规定与取得生育保险定点资格的医疗机构签订医疗服务协议,明确双方的责任、权利和义务,并向社会公布。

  三十五、参保职工应如何选择医疗机构?

  《实施办法》第二十六条规定,参加生育保险的职工应当到生育保险定点医疗机构就医,自主选择1家定点医疗机构进行产前检查或住院分娩或实施计划生育手术。

  三十六、生育保险定点医疗机构应当如何为参保职工提供医疗服务?

  《实施办法》第二十六条明确,生育保险定点医疗机构应当按照医疗服务协议的内容提供生育医疗服务。生育保险定点医疗机构提供生育保险基金支付范围以外的药品、诊疗项目和医疗服务设施,应当征得职工或者其家属的同意。

  三十七、享受生育保险待遇需要办理哪些手续?

  《实施办法》第二十七条明确,参加生育保险的职工享受生育保险待遇或者职工未就业配偶享受生育的医疗费用待遇,应当到所属统筹地区社会保险经办机构或者其指定的地点办理以下手续:

  (一)选择生育保险定点医疗机构;

(二)提交本人《身份证》《社会保障卡》《结婚证》原件及复印件、卫生计生主管部门出具的计划生育证明以及医疗机构出具的生育或者计划生育手术医学证明;

(三)失业女职工提交《就业失业登记证》原件及复印件;

(四)职工未就业配偶提交《就业失业登记证》或者职工所在单位及其配偶所在村(居)委会出具的未就业证明,以及职工配偶户籍所在地社会保险经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保(合)情况证明;

(五)人力资源和社会保障部门规定的其他材料。

卫生计生主管部门或者工作机构应当为参加生育保险的职工出具计划生育证明。

   三十八、参保职工在非定点医疗机构发生的医疗费用如何结算?结算标准是如何规定的?

《实施办法》第二十八条明确规定,参保职工因急诊、抢救在非生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费用,由社会保险经办机构按照参保地当年同等级医疗机构的生育保险基金结算标准发放给用人单位或者本人。

因其他特殊原因不能到生育保险定点医疗机构就医的,由本人申请,所在单位必须先向社会保险经办机构申报备案,生育医疗费用按照参保地当年同等级医疗机构的生育保险基金结算标准发放给用人单位或者本人。

  三十九、参保职工在定点医疗机构发生的医疗费用如何结算?结算标准是如何规定的?

  《实施办法》第二十九条规定,参加生育保险的职工在生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩和实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用实行按单元、病种付费,由社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算。

  参加生育保险的职工在二级及以下医疗机构生育和实施计划生育手术的医疗费用,符合生育保险规定的,由生育保险基金全额支付。

  四十、参保职工的生育津贴、一次性营养补助如何结算?

  《实施办法》第二十九条规定,生育津贴、一次性营养补助由社会保险经办机构发放给用人单位,由其支付给参加生育保险的职工;由于用人单位的原因,导致上述费用无法正常发放的,社会保险经办机构可以将上述费用直接支付给职工本人。参加生育保险的失业女职工的一次性营养补助由社会保险经办机构直接支付给失业女职工本人。

  四十一、政府相关部门生育保险监督的职责是如何划分的?

  《实施办法》第三十三条明确,人力资源和社会保障行政部门应当加强对用人单位和个人遵守本规定情况的监督检查。

  财政、审计、人力资源和社会保障行政部门按照各自职责,依法对生育保险基金的收支、管理情况实施监督。

  四十二、职工与用人单位因生育保险待遇发生劳动人事争议的,应当如何处理?

  《实施办法》第三十四条规定,职工与用人单位因生育保险待遇发生劳动人事争议,可以依法向劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁;对仲裁裁决不服的,可以向人民法院提起诉讼。

  四十三、什么情况下用人单位或职工可以申请行政复议或者提起行政诉讼?

  《实施办法》第三十五条规定,用人单位或者职工认为社会保险费征收机构和社会保险经办机构在生育保险费征收、社会保险登记、核定生育保险费、支付生育保险待遇等方面侵害其合法权益的,可以依法申请行政复议或者向人民法院提起诉讼。

第五章 附则

  四十四、什么是本单位职工工资总额?

  《实施办法》第三十六条明确,本单位职工工资总额是指职工所在用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

  四十五、职工所在用人单位上年度职工月平均工资如何计算?

《实施办法》第三十六条规定,本办法所称职工所在用人单位上年度职工月平均工资,按照职工生育或者实施计划生育手术时,所在用人单位上年度申报的全部参保职工工资总额计算,新成立的用人单位按照当年度申报的全部参保职工工资总额计算。

  四十六、外国人在本市行政区域内就业的,如何参加生育保险?

  《实施办法》第三十七条规定,外国人在本省行政区域内就业的,参照本规定参加生育保险,并享受相应的生育保险待遇。

  四十七、连云港市职工生育保险实施办法什么时间开始施行,有效期是多少?

《实施办法》第四十三条规定,本办法自颁布之日(即2015 48日)起施行,施行期限暂定五年。本办法施行前本市的有关规定与本办法不一致的,按本办法规定执行。

同时,《实施办法》第四十二条还明确,《江苏省职工生育保险规定》实施后本办法施行前,用人单位按照本办法参加生育保险,参保职工和参保职工未就业配偶按照本办法享受相应的生育保险待遇。